CONDILOMAS GENITALES
DEFINICION
ETIOLOGIA
Los
condilomas o verrugas genitales son causadas en el 100% de los casos por el
Virus del Papiloma Humano (VPH), del que existen más de 100 serotipos, y que
tiene como célula diana el queratinocito.
Dentro de
este amplio grupo de serotipos existen algunos claramente relacionados con
ciertos tipos de cáncer, como el 16 y 18 que están relacionados con el cáncer
de cuello uterino, pene, ano y carcinoma escamoso orofaríngeo.
El 90% de
los condilomas son debidos a los serotipos 6 y 11 que, aunque son de bajo
riesgo oncogénico, en algunos casos pueden dar lugar a lesiones precancerosas.
Otros serotipos causantes de condilomas, aunque con mucha menos frecuencia son:
30,42-44, 45, 51, 54, 55 y 70.
EL VPH se
transmite por vía sexual por contacto directo de piel y mucosas, vertical, en
el canal del parto o a través de fómites. La infección por VPH es una de las
ETS más frecuentes en todo el mundo.
Aunque el
80% de la población se infectará alguna vez a lo largo de su vida (lo más
frecuente es la adquisición en los meses siguientes tras la primera relación
sexual) la prevalencia de condilomas acuminados se sitúa entre el 1-2% para los
países desarrollados.
La
aparición de condilomas en niños, aunque puede ser debido a la transmisión por las
manos, habría que valorar la posibilidad de abusos sexuales.
La
infección por VPH tiene un período de incubación de 6 semanas a 2 años. La
mayoría de las infecciones son latentes o subclínicas que curan
espontáneamente, pero un pequeño porcentaje puede perdurar y dar lugar a
lesiones en la piel y mucosas. La manifestación clínica habitual es la verruga,
con sus diferentes tipos morfológicos entre las que se encuentran las verrugas
anogenitales o condilomas acuminados.
FACTORES DE RIESGO
Múltiples
parejas sexuales
VIH
Varón
no circuncidado
EXISTEN CINCO TIPOS DE CONDILOMAS O VERRUGAS.
1)Vulgares. Son los más frecuentes. Predominan en los niños. Son neoformaciones verrugosas solitarias o
múltiples, de superficie anfractuosa, secas, del color de la piel o más oscuras, bien delimitas, semiesféricas, con
un fino puntilleo oscuro. Predomina en extremidades superiores, aunque puede afectar cualquier parte del
cuerpo. En general, son asintomáticos, exceptuando con se les traumatiza. Debe hacerse diagnóstico
diferencial con cromomicosis, tuberculosis verrugosa, nevos verrugosos.
2) Planas o juveniles: Son muy pequeñas y numerosas, de 1 mm, aplanadas, del color de la piel o ligeramente
más oscuras, predominan en la cara aunque pueden presentarse en el dorso de manos y antebrazos. Son
asintomáticas.
3) Plantares: Afecta plantas de pies y en ocasiones en las caras internas de dedos, son dolorosas debido a que
su crecimiento es hace dentro, pueden ser únicas o múltiples, en ocasiones se disponen en mosaico y con
pequeñas hemorragias traumáticas en su superficie, de manera característica borra los pliegues normales de la
piel. Se debe de diferenciar con callosidades
4) Acuminadas o anogenitales. También se les conoce como condilomas acuminados o papilomas venéreos. Se
localizan en glande, labios mayores y menores, perianales, perineales y boca. Son neoformaciones vegetantes.
Debe diferenciarse de los condilomas plano o sifílides.
5) Filiformes: Se presentan en pliegues de párpados y cuello. Son lesiones pediculadas con prolongaciones en
su superficie. Debe diferenciarse de acrocordones y queratosis seborreicas. En algunos casos los condilomas
acuminados pueden evolucionar a un tumor invasivo con malignidad local sin metástasis.
SIGNOS Y SINTOMAS
Va a tener
2 presentaciones según donde se encuentre:
Zonas húmedas: lesión
hiperplásica pediculada de base ancha, de color rosado o blanco, carnosa, blanda,
puede tener forma en cresta de gallo. Pude macerarse e infectarse.
Zona seca: aspecto semejante a verruga
vulgar. Puede presentarse como lesiones secas e hiperqueratósicas o incluso
como papulomáculas pigmentadas (marrón, gris azulado, conocidas como papulosis
bowenoide…)
Pueden
permanecer con las características anteriores, involucionar o extenderse de
forma progresiva. En este último caso y en lesiones muy evolucionadas pueden
formar grandes masa con aspecto de coliflor que puede llegar incluso a borrar
las características anatómicas de la zona.
Otra
manera de presentarse es como pequeñas pápulas múltiples de pocos milímetros,
induradas al tacto, y que suelen localizarse en el límite de la mucosa con la
piel (condilomas papulares)
Ocasionalmente
pueden causar sangrado, prurito o secreción.
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
En mujeres: Cuello, vagina, vulva (inicialmente horquilla vulvar y labios menores, extendiéndose
posteriormente) boca y ano. En el embarazo las lesiones pueden aumentar en tamaño
y número.
En hombres: Ano, pene y boca.
Con
frecuencia aparece en varios lugares.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico.
Ante una
condiloma debe examinarse meticulosamente los genitales externos, periné y zona
perianal. En mujeres la exploración debe ser minuciosa en los pliegues
interlabiales y el introito, la uretra y realizarse una citología. En varones
retirar el prepucio para valorar completamente el glande y examinar los
testículos.
Debe
interrogarse sobre uretrorragia, disuria o secreción hemática por la uretra
para sospechar la infección de la misma (más frecuente en hombre que en
mujeres).
Los que se
localizan en el ano pueden deberse al coito anal o por la propagación de las
secreciones vulvares (en el caso de las mujeres).
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
1- Variaciones de la normalidad:
‐
En ambos sexos: glándulas sebáceas
‐
En mujeres: papilosis vestibular
‐
En hombres: pápulas nacaradas en el surco
coronal
2- Patologías:
‐
Infecciones:
• sífilis secundaria con condiloma plano: a
diferencia de los condilomas, su superficie suele ser lisa.
•
molluscum contagiosum
‐
Enfermedades de piel y mucosas: nevus
intradérmico, queratosis seborreica
‐
Papulosis bowenoide: es un tipo de neoplasia
anogenital, asociada al VPH 16. Son pequeñas pápulas, múltiples y pigmentadas.
‐
Cáncer
¿CÚANDO
REALIZAR BIOPSIA?
La biopsia
se realizará para descartar cáncer. Se realizará en aquellas lesiones:
- Lesiones pigmentadas
- Sangrado
- Prurito persistente
- Ulceración persistente
- El paciente es inmunodeprimido
- Ante el fracaso de tratamientos tópicos (para descartar VIN)
- Mujeres con VIH
EVOLUCIÓN
Del 90% al
95% de los pacientes presentan una desaparición completa de las lesiones en los
dos primeros años, con o sin tratamiento. Esto no significa que exista
eliminación de la infección por HPV.
TRATAMIENTO
La resolución espontánea ocurre en un 10 -30% de
los casos, pero puede tardar hasta 6 meses, por lo que se recomienda dar
tratamiento.
Existen varios tipos de tratamiento, unos que
destruyen la célula infectada y otros que modulan el sistema inmune para
intentar que este destruya el virus.
Se recomienda dejar de fumar,
ya que las fumadoras responden peor al tratamiento.
TIPOS DE TRATAMIENTOS
El
tratamiento puede disminuir la infectividad pero no la elimina.
La mayoría
de los tratamientos disponibles se asocian a reacciones dérmicas locales
Podemos distinguir 2 tipos:
a) Aplicados por el paciente
b) Aplicados por el profesional
sanitario
1)
Aplicados por el paciente
•
Imiquimod
crema al 5% (Aldara®):
Inmunomodulador
Se
ha de aplicar por la noche y retirar a las 6-8 horas con agua y jabón. Esto se
realiza 3 veces por semana hasta un máximo de 16 semanas.
Es
de elección cuando existen lesiones en un área extensa o en mujeres con VIH.
Sus
efectos inflamatorios sobre las mucosas limitan su uso en las mismas. No se
puede usar en el embarazo.
Tasa
de resolución aproximadamente del 72%. En el 80% de las mujeres que no se
resolvieron las lesiones, sí se observó una reducción de las mismas de más de
un 50% de su tamaño.
La
tasa de recurrencia es más baja que con otras terapias (12%)
El
preservativo no es eficaz mientras se usa este producto, se altera su
permeabilidad.
Un
inconveniente es el alto coste.
•
Podoxifilina
0,5% (Wartec®)
Se aplica
cada 12 horas durante 3 días, seguido de un descanso de 4 días, durante un
máximo de 4-6 semanas.
Es
frecuente la sensación de escozor, pero este no tiene porque ser la razón para
suspender el tratamiento.
No se debe
usar para el tratamiento de lesiones cervicales, meatales, vaginales o anales
ni aquellas de gran tamaño (> 10 cm²)
No se
pueden usar durante el embarazo. Alta tasa de recurrencias (60%).
•
Sinecatequinas
15% (Veregen pomada 15%®)
Está
indicado para lesiones genitales externas y perianales en pacientes ≥18 años
Aplicar 3
veces al día, máximo 16 semanas. No necesita ser aclarado.
Se deben
evitar las relaciones sexuales mientras el produzco permanezca en la piel
Preservativos
y diafragma pueden perder efectividad.
No se
recomienda en persona inmunodeprimidas, eficacia no establecida. Seguridad
durante el embarazo desconocida.
2)
Aplicados en consulta por el
profesional sanitario
•
Crioterapia
Se puede
realizar con: nitrógeno líquido, dióxido de carbono, óxido nitroso.
Se
obtienen buenos resultados, desaparecen las lesiones entre un 70-80% pero la
tasa de recurrencia es de 25-38%.
Los
tratamientos agresivos pueden dejar cicatriz. No se recomienda en la vagina por
riesgo de perforación. Útiles en lesiones exofíticas.
Es seguro
en el embarazo Coste moderado.
Se debe
aplicar hasta la formación de un halo e congelación alrededor de la lesión de
varios milímetros
•
Podofilo
10-25%
Se aplica
1 o 2 veces a la semana. Se elimina el producto tras 1-4 horas.
Pude
producir reacciones adversas locales con frecuencia: eritema, edema, dolor,
escozor, hormigueo, hipersensibilidad o reacciones bullosas. También se han
documentado reacciones sistémicas.
No
se debe usar en embarazo ni tampoco en lesiones cervicales, meatales, vaginales
o anales.
Sólo
recomendado si no se pueden usar otras terapias.
•
Ácido bi o
tricloroacético 80-90%
Una
aplicación semanal durante 6 semanas.
No
es necesario retirar el producto, pero hay que dejar que se seque completamente
antes de que entre en contacto con la ropa.
Es
cáustico, pudiendo producir ampollas y ulceraciones. La piel sana se debe
proteger con pomada de xilocaína al 2% ó mezcla de lidocaína y crema de
prilocaína (EMLA) ó vaselina.
No
es recomendada en lesiones voluminosas. Se debe disponer de un agente
neutralizante, como el bicarbonato sódico, en caso de exceso de aplicación.
Es seguro
en el embarazo.
•
Tratamiento
quirúgico: Electrocauterización, láser de CO2, excisión …
Si no se
controla bien la profundidad puede causar excesivo daño y cicatrices. Se puede
usar en lesiones amplias o cuando existe gran número de lesiones genitales,
perineales o anales.
o Electrocauterización:
se debe evitar por el daño tisular.
o
Láser
de CO2:
adecuado en lesiones voluminosas. Es caro y no está disponible en todas las clínicas.
o
Excisión:
útil en lesiones pediculadas y pequeño número de lesiones en lugares
accesibles. La hemostasia se puede realizar con
electrocoagulación,
nitrato de plata o solución hemostática.
o
La
circuncisión podría estar indicada como tratamiento y para evitar las recidivas
En todos
estos tratamientos se pueden usar anestésicos para reducir el dolor
•
Interferón
intralesional: Bien tolerado. Costoso, frecuentes efectos adversos.
3)
Consideraciones especiales
•
Indicación
según lugar anatómico:
o Intravaginal: crioterapia, electrocirugía y
tricloroacético. Si se usa podofilino
se ha de aplicar con cuidado y un área no superior a 2 cm2.
o Cervical: crioterapia, electrocirugía,
tricloroacético, láser o excisión
o
Meato
uretral: si es visible la base de la lesión, tratamiento con
crioterapia,
electrocirugía, podofilotoxina o imiquimod. Las lesiones más
profundas pueden requerir derivar a urología.
o
Lesiones
intraanales: tricloroacético, crioterapia, electrocirugía y láser.
•
Embarazo:
Las
lesiones genitales pueden proliferar, reaparecer y convertirse en friables
durante el embarazo.
Aproximadamente
el 50% de los condilomas asociados al embarazo regresan espontáneamente en los
tres primeros meses tras el parto.
Se
recomienda la realización de cesárea cuando el canal del parto es obstruido por
las lesiones ó si se prevé un sangrado de dichas lesiones durante el parto,
dado su tamaño. La trasmisión vertical del VPH es baja y la papilomatosis
respiratoria recurrente es rara.
Existe una
pobre respuesta al tratamiento durante el embarazo. Los tratamientos
recomendados son: ácido tri o bicloroacético, crioterapia o escisión.
•
PREVENCIÓN
Hábitos
sexuales
El
preservativo solo protege parcialmente tanto de la primoinfección como de la
reexposición, ya que no protege el periné, pubis, genitales externos femeninos,
ni la base del pene ni el escroto.
Vacunación:
Existen 2
vacunas comercializadas contra el HPV compuestas por partículas “virus like”. Una que cubre los
serotipos 16 y 18. La otra cubre los serotipos 6, 11, 16, 18. (Gardasil® VPH 6,
11, 16,18 y Cervarix® 16 y 18)
Ambas
vacunas han sido aprobadas para la prevención del cáncer de cuello uterino en
la las mujeres de 12-25 años, y aunque no hay estudios específicos, no hay nada
que indique que no puedan ser eficaces en la prevención de condilomas genitales
(y otras lesiones cutáneas producidas por esos serotipos) tanto en mujeres como
en hombres.
o
|
Embarazo o lactancia
|
||||||||||||||
o
|
Niños
|
||||||||||||||
o
|
Inmunosupresión
|
||||||||||||||
o
|
Lesiones
muy extensas
|
||||||||||||||
o Localización
intravaginal, meatal o intraanal.
|
|||||||||||||||
o
|
Sospecha
neoplasia
|
||||||||||||||
CONDILOMAS ACUMINADOS.
Fármacos aplicables por el paciente
|
|||||||||||||||
Embarazo
|
|||||||||||||||
Fármaco
|
Administración
|
Máximo
|
Mucosas
|
Otros
|
|||||||||||
y
lactancia
|
|||||||||||||||
Por la noche.
|
Evitar, no
|
Afecta a la
|
|||||||||||||
Imiquimod
|
Retirar a las 6-8
|
||||||||||||||
16
|
existen
|
permeabilidad
|
|||||||||||||
crema 5%
|
horas.
|
Mal tolerado
|
|||||||||||||
semanas
|
datos
|
anticonceptivos de
|
|||||||||||||
Aldara®
|
3 veces a la
|
||||||||||||||
suficientes
|
barrera
|
||||||||||||||
semana.
|
|||||||||||||||
Podoxifilina
|
Aplicar cada 12
|
No usar
|
Evitar, no
|
Afecta a la
|
|||||||||||
horas durante 3
|
|||||||||||||||
4 - 6
|
intraanal,
|
existen
|
permeabilidad
|
||||||||||||
0,5%
|
días seguidos
|
||||||||||||||
semanas
|
intravaginal
|
datos
|
anticonceptivos de
|
||||||||||||
Wartec®
|
por semana.
|
||||||||||||||
ni
intrauretral
|
suficientes
|
barrera
|
|||||||||||||
Sinecatequinas
|
No usar
|
Evitar, no
|
Afecta a la
|
||||||||||||
Aplicar 3 veces
|
16
|
intraanal,
|
existen
|
permeabilidad
|
|||||||||||
15%
|
|||||||||||||||
al día
|
semanas
|
intravaginal
|
datos
|
anticonceptivos de
|
|||||||||||
Veregen®
|
|||||||||||||||
ni
intrauretral
|
suficientes
|
barrera
|
|||||||||||||
CONDILOMAS ACUMINADOS.
Fármacos aplicables en la consulta
|
|||||||||||||||
Embarazo
|
|||||||||||||||
Fármaco
|
Administración
|
Máximo
|
Mucosas
|
Otros
|
|||||||||||
y
lactancia
|
|||||||||||||||
Afecta a la
|
|||||||||||||||
1 ó 2 veces por
|
Mal tolerado.
|
Evitar, no
|
permeabilidad
|
||||||||||||
Podofilo 10-
|
No usar
|
anticonceptivos de
|
|||||||||||||
semana.
|
Curación
|
existen
|
|||||||||||||
intraanal,
|
barrera.
|
||||||||||||||
25%
|
Retirar tras 1-4
|
clínica
|
datos
|
||||||||||||
intravaginal
|
Solo recomendado si
|
||||||||||||||
horas
|
suficientes
|
||||||||||||||
ni intrauretral
|
no se puede usar
|
||||||||||||||
otras terapias
|
|||||||||||||||
Mal tolerado
|
Afecta a la
|
||||||||||||||
Ácido bi o
|
La piel sana
|
||||||||||||||
1 vez por
|
Seguro
en
|
permeabilidad
|
|||||||||||||
se debe
|
|||||||||||||||
tricloroacético
|
semana.
|
6 semanas
|
el
|
anticonceptivos de
|
|||||||||||
proteger con
|
|||||||||||||||
80-90%
|
embarazo
|
barrera.
|
|||||||||||||
EMLA o
|
|||||||||||||||
vaselina
|
|||||||||||||||
CONDILOMAS GENITALES. Otros tratamiento
|
|||||||||
Fármaco o técnica
|
Tipos
|
Mucosas
|
Embarazo y
|
||||||
lactancia
|
|||||||||
No usar
|
|||||||||
Crioterapia
|
Nitrógeno Líquido
|
intraanal,
|
Seguro en el
|
||||||
Óxido
nitroso
|
intravaginal
|
embarazo
|
|||||||
ni intrauretral
|
|||||||||
El 50% regresan
|
|||||||||
espontáneamente en
|
|||||||||
los 3 primeros meses
|
|||||||||
Electrocoagulación.
|
tras parto.
|
||||||||
Tratamiento quirúrgico
|
Seguro, según
|
||||||||
Laser Co2
|
|||||||||
selección técnica
|
|||||||||
Escisión
|
|||||||||
(Valorar beneficio y
|
|||||||||
perjuicios de las
|
|||||||||
técnicas de Laser y
|
|||||||||
electroterapia)
|
|||||||||
Interferón intralesional
|
-
|
Bien tolerado
|
Evitar
|
||||||
BIBLIOGRAFÍA
1.
R Pedragosa-Jové, M Salleras_Redonet et all. La
vacuna frente al papilomavirus humano, ¿tiene interés en dermatología? Actas
Dermosifiliogr 2012;103(2):92-93
2.
E Peyrí Rey. El urólogo ante la infección por el
virus del papiloma humano. Actas Urol Esp. 2010; 34(1): 10-11
3.
JJ Vilata Corell. Infección por el virus del
papiloma humano (VPH). Prog Obstet Ginecol 2001; 44:289-323
4.
Servicio Galego de Saúde. Guía técnica do proceso
de atención ás infeccións de transmisión sexual. Santiago de Compostela; 2009.
Disponible en: http://www.sergas.es/gal/Muller/docs/G09PMITS.pdf
5.
Panel de expertos del Grupo de Estadio de Sida
(GESIDA) y del plan Nacional son el Sida (PNS). Documento de consenso de
GESIDA/PNS sobre las infecciones de transmisión sexual en pacientes con
infección por VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(4):286.e1–286.e19
6.
MA Stanley. Genital
human papillomavirus infections: current and prospective therapies. Journal of
General Virology 2012; 93: 681-691
7.
HPV Consensus Guidelines
Committee. Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. JOGC 2007:
S1-S56
8.
Public Health Agency of
Canada. Genital Human Papillomavirus (HPV) Infections [Internet].Ottawa; 2008. [Consultado
2012 Oct 01]. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/pdf/505hpv-vph-eng.pdf
9.
Public Health Agency of
Canada. Pregnancy. Ottawa; 2010. [Consultado 2012 Oct 01]. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/pdf/604pregnancy-eng.pdf
10. M Hayley,
E Jordan, J Cruz et N Warren. What´s New in Sexually
Transmitted Infection Management: Changes in the 2012 Guidelines from de
Centers for Disease Contorl and Prevention. JMWH 2012; 57 (3): 276-284
11. National Guideline Clearinghouse (NGC). United Kingdom
national guidelines for the management of anogenital warts. En:
National Guideline Clearinghouse (NGC) [sitio Web]. Rockville (MD): Agencia
para la Investigación y Calidad (AHRQ), 2007 [citado 2012 Oct 01]. Disponible: http://www.bashh.org/documents/86/86.pdf
12. National Guideline Clearinghouse (NGC). Genital warts.
In: Sexually transmited diseases treatment guidelines, 2010. En:
National Guideline Clearinghouse (NGC) [sitio Web]. Rockville (MD): Agencia
para la Investigación y Calidad (AHRQ), [consultado 2012 Oct 01]. Disponible: http://guideline.gov/content.aspx?id=25591&search=genital+warts
13. EF Dunne, A Friedman, S Deblina Datta, LE Markowitz
and KA Workowski. Updates on Human Papillomavirus and Genital Warts and
Counseling Messages From the 2010 Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines. CID 2011:; 53(3): S143-S152
14. C de las
Heras Sotos, A Ramírez Santos, D González Vilas. Condilomas acuminados. EN:
Fisterra [sitio Web], 2011. [consultado 2012 Oct 01]. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/condilomas-acuminados/
pueden preguntar de que temas les interesaría saber
ResponderBorrar